KKN File

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                   :

NPM                                                   :

Tempat tanggal lahir                           :

Fakultas/prodi                                     :

Jenis Kelamin                                      :

Alamat                                                :

Menyatakan bersedia ditempatkan di mana saja sesuai lokasi yang ditetapkan panitia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu,                                2012

 Yang Menyatakan

                                                                                                (Mahasiswa)

FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PM ANGKATAN II

TAHUN AKADEMIK 2011/2012

                   I.            SURAT KETERANGAN

Ketua Program Studi :.............................................Fakultas................................

Menerangkan bahwa         :

Nama                                :

Tempat/tanggal lahir         :

NPM                                 :

Program studi                    :

Telah memperoleh........SKS dengan IPK.......Dengan demikian yang bersangkutan secara akademis memenuhi syarat untuk mengikuti Kulya Kerja Nyata Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PM) yang telah menyelesaikan minimal 110 SKS dengan IPK minimal 2,00.

Bengkulu  2012

Ketua Program Studi

(                                   )

                II.            DATA TAMBAHAN

Jenis Kelamin                                :

Status perkawinan                         :

Kesehatan Umum                                     :

Bekerja                                          :

Alamat Tempat kerja/intansi         :

Alamt orang tua                            :